Title: Al Comune di Padova
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Company: Comune di Padova

Città di Ariccia
Comando di Polizia Locale
Città Metropolitana di Roma Capitale
Te. 06.9334141- Fax 0693485255

				AL COMUNE DI ARICCIA
				AREA IV – POLIZIA LOCALE

Da consegnare all’Ufficio Protocollo (Aperto dal lunedì al venerdì 08.30-11.00; lunedì e giovedì 15.30-17.00.)
RICHIESTA CONTRASSEGNO DI INVALIDITA’
(Art. 188 del D. Lgs. n. 285/1992 “Nuovo Codice della Strada” ,
 Art. 381 del D.P.R. n. 485/1992 “Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della Strada”, art. 11 del D.P.R. 24 luglio 1996 n°503 e art. 4 del D.L. 9 febbraio 2012 n. 5 “Disposizioni urgenti in materia di semplificazione e di sviluppo”, convertito in Legge 4 aprile 2012 n. 35)

Il sottoscritto _________________________________________ nato il ____/____/_____a _____________________

residente in Ariccia, Via/P.zza____________________________________n. ____ Tel.___________________________

C H I E D E (barrare la casella interessata)
➀ Il rilascio del contrassegno per circolazione e sosta di veicoli al servizio di persone disabili e a tal fine allega:
a)	certificato medico originale, rilasciato dall’Ufficio medico-legale dell’ASL RM/H del territorio di residenza del richiedente, attestante la durata del tagliando per soggetto con capacità di deambulazione sensibilmente ridotta oppure il verbale di commissione dove è indicato che ricorrono le previsioni dell’art. 381 del D.P.R. 485/1992;
b)	copia del documento di identità in corso di validità; 
c)	n. 2 Fotografie formato tessera a colori.
➁ Il rinnovo del contrassegno N.__________ con validità inferiore a 5 anni e, tal fine allega, oltre a tutti i documenti previsti al punto ➀, il contrassegno scaduto;
➂ Il rinnovo del contrassegno N.__________ con validità di 5 anni e, tal fine, allega:
a)	certificato medico originale, rilasciato dal medico curante, che conferma il persistere delle ridotte capacità di deambulazione (non è necessaria, né rilevante l’indicazione della diagnosi);
b)	copia del documento di identità in corso di validità; 
c)	contrassegno scaduto
d)	n. 2 Fotografie formato tessera a colori.

Il dichiarante è soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000.

Il sottoscritto conferisce al Comune di Ariccia il consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili, ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003 di cui all’art. 13 (Codice in materia di protezione dei dati personali).

   FIRMA 
										
Stante l’obbligo di firma sul contrassegno di invalidità, per il ritiro, l’invalido deve recarsi personalmente presso il Comando di Polizia Locale – Piazza San Nicola snc – che osserva i seguenti orari: dal Lunedì al Venerdì dalle ore 09:00 alle ore 11:30, il giovedì e lunedì dalle ore 15:30 alle ore 17:00. 
Si precisa che, ai sensi dell’art. 2, co 2 della Legge n. 241/1990, i procedimenti degli enti pubblici devono concludersi entro il termine di TRENTA GIORNI.

INFORMATIVA PRIVACY art 13 e 14 GPR 679/2016:  I dati personali trattati dal Comando di Polizia di Ariccia sono raccolti per finalità di vigilanza inerenti l’applicazione di sanzioni amministrative o penali ed eventuale procedimento di contenzioso. I dati personali sono acquisiti direttamente dall’Interessato e/o da altri soggetti pubblici e il loro trattamento è svolto in forma cartacea e anche mediante strumenti informatici e telematici. Il conferimento dei dati personali ha natura obbligatoria e l’eventuale rifiuto opposto è sanzionato a termini di legge.Titolare del trattamento è Il COMUNE DI ARICCIA Piazza San Nicola snc,  avvalendosi anche di responsabili esterni e/o incaricati espressamente individuati. I dati possono essere comunicati nell’ambito degli altri uffici istituzionali e amministrativi, nonché conosciuti dai soggetti pubblici interessati ai procedimenti sanzionatori e di contenzioso, nonché dai privati nei casi e nei modi previsti dalle disposizioni normative in materia di accesso agli atti. L’informativa completa è visionabile su sito www.comunediariccia.. (Informativa Privacy).
L’interessato può esercitare i diritti come previsti dall’art.12 del GDPR/2016 come descritto nell’informativa presente sul sito e disponibile presso il comune di Ariccia.

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2013 - Modulo Richiesta CONTR. INVALIDI EUROPEO