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Dichiarazione del proprietario o di chi ha in disponibilità l’immobile
(art. 5 L. 80/2014)
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All’Ufficiale dell’Anagrafe 
del Comune di ……………..

Io sottoscritto/a_________________________________________________________ 
nato/a a ____________________ il ____________  e residente a__________________________ in via/piazza __________________________________________  tel. _______________________ email ___________________________________________
in qualità di proprietario/a oppure in qualità di persona avente in disponibilità l’immobile sito in ………………………………….. al seguente indirizzo:
via _____________________________________________________________ _____n.________ int ________     consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARO
di aver messo a disposizione a titolo gratuito (comodato d’uso, ecc)
il suddetto immobile al/alla Sig./Sig.ra ________________________________________________
nato/a a ________________________________________ il ______________________________
CF___________________________________________________________
e di essere a conoscenza che nel suddetto immobile hanno presentato richiesta di  residenza il/la/i Sig/Sig.ra/Sigg.ri      _______________________________ nato  a ________________ il _________
_______________________________________________ nato  a ________________ il _________
_______________________________________________ nato  a ________________ il _________
_______________________________________________ nato  a ________________ il _________
I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del Decreto Legislativo 196/2003, per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata
Luogo e data 	firma del proprietario
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Attenzione: è necessario allegare fotocopia del documento di riconoscimento del proprietario.
La presente dichiarazione va allegata ed inviata assieme al modello ministeriale di richiesta di residenza.